LA TECNOLOGIA CONE-BEAM NEL CASO DI UTILIZZO “ di norma” DA PARTE DEL RADIOLOGO E DI “OCCASIONALE “ UTILIZZO DA PARTE DELL’ODONTOIATRA

(ex lege 187 e recente normativa ex G.U. 29/5/2010  – “Raccomandazioni sull’utilizzo della CBTC”)
Paolo Mezzanotte / Nicola Menna

La TC Cone Beam (TCCB)

LE RICERCHE CORRELATE

Dopo aver eseguito una panoramica di approccio ( esame di I livello) e non bastando le sue conclusioni, la TCCB (esame di II livello) e’ stata applicata a:

• Le indagini pre- post-implantari
• La ricerca dei rapporti tra nervo mandibolare e ottavo (incluso)
• La ricerca nelle articolazioni temporo-mandibolari
• La ricerca di patologia ossea e peridentaria (parodontopatie, cisti , tumori)
• L’endodonzia
• Studi in otorinolaringoiatria

Le indagini pre- e post-implantari

Esistono protocolli nazionali e internazionali che “suggeriscono” di eseguire TCCB quando le dimensioni altezza/spessore , oltreche’ la mineralizzazione (i 3 parametri fondamentali) sono a rischio conoscenza/dubbio, indipendentemente dal numero di impianti da realizzare. Non mi addentro nella tipologia ne’ nelle tecniche, solo rimanga l’idea che le zone extra-foraminali o quelle sottosinusali appaiono le piu’ indirizzate a TCCB pre-implantari (Linee guida europee e italiane).

Per le post-implantari i noti riverberi da metalli condizionano una scelta di esame prudente, le TCCB solo  nel caso di franchi disturbi ipo- anestetici del nervo mandibolare (avvalorati da altre indagini) o da chiari segni di sconfinamento dagli alveoli: USUALMENTE NON  come CONTROLLO A DISTANZA!

La ricerca dei rapporti tra nervo mandibolare e ottavo (incluso)

Il nervo mandibolare che scorre nelle vicinanze o contiguo a un ottavo, generalmente se incluso, determina l’esigenza – avvalorata da una panoramica preliminare – di uno studio spaziale con la terza dimensione, cosi’ da eliminare le false immagini, se presenti, di una sovrapposizione nervo/ottavo. Con le opportune proiezioni la stragrande maggioranza dei casi permette di osservare differenze di mineralizzazione tra il fascio vascolo-nervoso e l’ottavo, tali da poter identificare spazialmente i rapporti tra nervo e ottavo e dunque fornire al clinico una formidabile arma conoscitiva preliminare.

La ricerca nelle articolazioni temporo-mandibolari (ATM)

Le ATM presentano la possibilita’ di osservare il quadro anatomico e funzionale (con indagini a bocca chiusa e aperta) mediante TCCB a  campi (FOV) grandi.

Molto preciso risulta il dettaglio della mineralizzazione dell’osso per la valutazione di anomalie (artrosi, malformazione del condilo..) e nello stesso tempo, in una successiva indagine dinamica a bocca aperta,  si puo’ eseguire uno studio comparativo del comportamento di traslazione condilare nell’apertura della bocca.

Appare ovvio come la TC in genere, e la CB di conseguenza, non appare l’indagine adatta alla valutazione del menisco condilare , rimandando alla Risonanza Magnetica l’eventuale quesito.

La ricerca di patologia ossea e peridentaria (parodontopatie, cisti , tumori)

La ricerca della componente flogistica peridentaria (ascessi), della componente produttiva benigna e maligna con una prevalente componente in senso iper- e ipo- calcifica sono usuale appannaggio della ricerca con CBTC (cisti, tumori..).

Giova peraltro sottolineare come la ricerca dell’eventuale sconfinamento dell’etero-produzione in senso tumorale, qualora da determinarsi spazialmente al di fuori delle strutture ossee del massiccio facciale ( in muscoli e parti molli) non è delimitabile con certezza da parte della CBTC, che non ha “finestre” di densita’ adattabili a questa ricerca, da completarsi eventualmente con tecnica TC classica ( spirale, multislice).

L’endodonzia

Un nuovo e interessante campo di azione si sta sviluppando nella valutazione dei fini dettagli finora appannaggio dell’endorale: granulomi, carie profonde,fratture sono ora all’attenzione della diagnosi di secondo livello quando la primitiva analisi clinica positiva non e’ in grado di discriminare o di vedere con endorali (e OPT)  quanto aspettato dai sintomi del paziente o quando si deve ricorrere allo studio della terza dimensione per scegliere un intervento piu’ contenuto su una patologia dalla difficile delimitazione spaziale (apicectomia selettiva…).

Studi personali e internazionali incominciano a formulare protocolli di azione in questo senso, pur sottolineando con forza che questa irradiazione supplementare e’ riconosciuta come estrema ratio e non come routine al posto delle indagini di I livello.

Studi in otorinolaringoiatria

Una recente applicazione di TCCB appare quella dedicata alla valutazione della patologia sinusale e coanale, in presenza di possibili interventi ORL, sia in senso proprio disostruttivo (patologia dei turbinati, sinusite cronica…), sia in senso estetico (setto nasale…) sia anche in previsione di una bonifica di patologia dei seni mascellari  per un possibile rialzo del seno ad uso pre-implantare.

Appannaggio dei soli “campi grandi “ (con TCCB di caratteristiche piu’ sofisticate) e ad uso esclusivo del radiologo abituato a gestire una piu’ dettagliata analisi del massiccio facciale oltreche’ con apparecchiature piu’ performanti (e costose) , questa applicazione deve comunque avere il supporto di un quesito diagnostico dettagliato. In questo senso puo’ diventare una nuova frontiera di routine con una irradiazione estremamente contenuta su strutture molto sensibili come tiroide e cristallino.

CONCLUSIONI

Pur non volendo entrare nel merito dell’utilizzo e degli utilizzatori della metodica, giova sottolineare come la legge 187 parla di “giustificazione” e “ottimizzazione” delle indagini radiologiche e dunque a maggior ragione di queste metodiche globalmente a piu’ alta irradiazione.

Si acclude Tabella Ministeriale a comprova dei valori di irraggiamento, non uguali per le indagini di I e II livello, ma significativamente superiori nelle Cone  Beam CT

*** Tabella ministeriale (G.U 29/5/2010)

 

Tipo di esame dentale	Dose efficace (μSv)	* in apparecchiature ottimizzate (micro Sv)
Esame radiografico dentale intraorale	1 – 8	4 x 14 endorali media
Esame panoramico dentale	4 – 30	_media 6-10
Esame cefalometrico (teleradiografia del cranio)	2 – 3
Esame CBCT (per piccoli volumi dento-alveolari)	34 – 652	_media circa 40-80
Esame CBCT (per grandi volumi cranio-facciali)	30 – 1079	_media circa 40-80

 

* personali deduzioni

** Giustificazione: esecuzione di un esame al minimo delle  radiazioni possibili compatibili con una corretta diagnosi, valutando i potenziali benefici rispetto ai possibili rischi.

** Ottimizzazione: seguendo il principio A.L.A.R.A.(as low as reasonably achievable) utilizzo del tipo di apparecchiatura  a minor impatto radiante e nelle   condizioni più consone con la ricerca della diagnosi posto che non esista ALTRA indagine sostitutiva non radiologica.

PERTANTO:

Avvalorato dalla clinica oltreche’ da possibili gravi mancanze a danno del paziente si sottolinea che:

A- piu’ e’ grande il campo e piu’ sono i punti che l’Utilizzatore deve osservare e di cui tener conto, indipendentemente dalla patologia cercata in un sito particolare ma che NON DEVE ESSERE IGNORATA NELL’ANALISI DI TUTTO IL CAMPO IRRADIATO!

B- NON  e’ sempre vero che a campi piu’ piccoli corrispondano irradiazioni minori, in quanto generalmente i campi piccoli generano immagini + dettagliate con maggior utilizzo di milliampère (cioe’ > irradiazione).

Senza addentrarci nei particolari, dunque, il vantaggio di un maggior dettaglio su campi piccoli non e’ sinonimo di una minor irradiazione, cosiccome un campo piu’ grande non e’ sinonimo di maggior  irradiazione.

CONCLUSIONI

Il futuro della metodica e delle sue implicazioni andra’ comunque di pari passo con l’avvento di una piu’ dettagliata preparazione dell’utilizzatore che non dovra’ cedere  a “mode” o sollecitazioni estranee ad eseguire esami TCCB se non tenendo  conto soltanto della necessità di un protocollo  clinicamente valido, nel quale non deve entrare la richiesta di esecuzione ai soli fini medico-legali.